Введение

Нормальный микробиоценоз полости матки является одним из важных показателей благополучного завершения беременности. Изменение микробиоценоза происходит под влиянием различных факторов (гормональные нарушения, стресс, экстрагенитальная патология, применение лекарственных препаратов и др.), что может приводить к гибели плода [9]. Нарушения микробиоценоза, приводящие к увеличению уровня условно-патогенных микроорганизмов, запускают каскад иммунологических реакций на локальном и системном уровнях [2,4,5].

Установленными факторами, стимулирующими синтез цитокинов в моноцитах, макрофагах, являются микроорганизмы и их продукты. В свою очередь, увеличение провоспалительных цитокинов может приводить к нарушению формирования гестационной иммуносупрессии, обусловленной усилением продукции Т-хелперов 1 типа и сопровождающейся патологией процессов имплантации, роста и развития эмбриона [8].

Цель работы

Изучить микробиоценоз полости матки при замершей беременности.

 

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 244 женщин с замершей беременностью, госпитализированных в отделение оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии Кыргызского научного центра репродукции человека г. Бишкек за 2010—2013 гг.

Всем пациенткам было проведено сбор комплексное обследование, включая общеклинические лабораторные методы исследования, УЗИ с допплерометрией. Состояние микробиоценоза полости матки оценивали при помощи микроскопии мазков, культурального исследования, ПЦР и ИФА и патоморфологического исследования.

Материалом исследования являлись удаленные из полости матки ткани плодного яйца и соскобы эндометрия, полученные при мануальной вакуум аспирации по поводу замершей беременности.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием электронных таблиц «Excel», пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст всех пациенток варьировал от 16 до 43 лет. 0,8% женщин были в возрасте до 19 лет, 58,6% — возрасте 19 — 30 лет, 41,3% — в возрасте 31 — 43 лет. В сельской местности проживали 27,7% женщин, в городе 73% пациенток. Среди обследованных 28,2% были служащими, 68,4% — домохозяйками и 3,2% учащимися. В зарегистрированном браке состояли 95,8% женщина и 4,2% женщин не были замужем. Больше всего прерываний беременностей было отмечено до 5 ± 1,2 недель.

Основными жалобами пациенток с замершей беременностью были мажущие кровянистые выделения из половых путей — 57% случаев, тянущие боли внизу живота — 42%, исчезновение ранее имеющихся косвенных признаков беременности — 23,6% и жалоб не отмечали 6,5%. При задержке плодного яйца более 4–5 недель, у 8% пациенток выявлены симптомы общего недомогания и повышение температуры до субфебрильных цифр. При объективном исследовании беременных основной группы в 60% наблюдений, выявлено несоответствие размеров матки гестационному сроку беременности.

Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе составил 13 ± 1,2 лет (12 — 16 лет), продолжительность менструального цикла составила 28,4 ± 2,0 дней, длительность менструации — 4,7 ± 0,9 дней. Акушерский анамнез был отягощен — 20% женщин, повторные выкидыши на ранних и поздних сроках — 4,5%, замершая беременность в анамнезе — 25%, загиб матки — 1,2%, миома матки у 7,7%, двурогая матка — 2%, рубец на матке после кесарева сечения — 9,4%. Воспалительные изменения в клиническом анализе крови обнаружены в 13% случаях. Настоящая беременность была первой у 18% пациенток, 41% были рожавшими. Медицинские аборты в анамнезе у 32% женщин.

Ультразвуковые признаки по типу анэмбрионии -13,4%, замирания эмбриона — 73,4%, отслойки плодного яйца — у 13%.

Всем пациенткам проводилось удаление плодного яйца путем инструментального выскабливания полости матки или мануальной вакуум аспирации. Полученный материал отправляли на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде все женщины получали противовоспалительную, антибактериальную терапию, утеротоники, в 20,6% случаев — антианемическую. Среднее пребывание в стационаре составило 5–7 койко дней.

При анализе микробиологического исследования влагалища, выявлено 18% условно-патогенной флоры, грибковая инфекция 2%, Candida albicans 4% и гарднереллы 5,7%. По результатам ПЦР и ИФА-диагностики у 39% женщин наблюдалось смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Частое сочетание вирусов отмечено с микоплазмами, уреаплазмами и хламидиями. Значительное преобладание инфекции, вызванной ВПГ и ЦМВ — 70%. Также были выявлены Chlamydia trachomatis у 30%, у 18,8% Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum 14%, Toxoplasma gondii 6,5%. По результатам ПЦР диагностики в данных наблюдениях у 6,4% беременных вирус краснухи 0,4%, у 0,4% — трихомонады. Реакция Райта и Хедельсона была положительной у 1,6%.

Рис. 1. Анализ микробиологического исследования влагалища (%)

При проведении патоморфологического исследования соскобов из полости матки обнаружено, что 43,4% причин замершей беременности является гематогенная восходящая инфекция. При этом обнаружено, что у пациенток с гибелью эмбриона в генезе хронического эндометрита в стадии обострения, доминирует чаще всего персистирующая вирусная инфекция, имеющей, восходящий гематогенный путь инфицирования, что подтверждено результатами микробиологического исследования цервикального канала и влагалища у данных пациенток. Хронический эндометрит морфологически характеризуется лимфо-плазмоклеточной инфильтрацией (в стадии обострения — с примесью нейтрофильных лейкоцитов) и склерозом стромы эндометрия; формирование лимфоидных фолликулов наблюдается редко (хроническое иммунное воспаление). Хронический эндометрит был выявлен в 10% наблюдений [10]. Острый эндометрит отличается выраженной инфильтрацией эндометрия в основном нейтрофильными лейкоцитами с развитием очагов гистолиза (острое гнойное воспаление). Признаками острого эндометрита были выявлены в 18% случаев, отмечена смешанная вирусно-бактериальная инфекция (ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазмы и условно-патогенная флора) [3,6].

Важно также отметить, что в 30% наблюдениях замершая беременность морфологически характеризовалась острыми воспалительными изменениями, без признаков хронического эндометрита. [1]. В 15% случаев у женщин отмечался нормоценоз полости матки [7].

Выводы

Таким образом, при изучении микробиологического исследования влагалища, цервикального канала и полости матки было выявлено значительное количество персистирующей урогенитальной инфекции у пациенток с замершей беременностью. Воспалительные процессы в малом тазу являются факторами риска ЗБ.

Планирование беременности в последующем необходимо осуществлять программу предгравидарной подготовки, включающей: санацию острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и повышение иммунорезистентности организма; проведение исследования микробиоценоза влагалища и цервикального канала, исследование урогенитальных инфекций в крови при помощи ПЦР и ИФА, проведение исследования гормонального статуса.

Литература

  1. Воронина Е. С. Морфологические изменения в эндометрии при самопроизвольных абортах, обусловленных различными причинами. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008., № 3.-Т.4. -С. 23–28.
  2. Долгая Г. В. Диагностика, лечение и реабилитация женщин с несостоявшимся выкидышем. Дис. … канд. мед. наук. М., 2011.- С. 108.
  3. Гриневич В. Н. Гестационная перестройка спиральных артерий маточно-плацентарной области в первом триместре беременности при незрелости плаценты. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.- С. 27.
  4. Истамова Г. Д., Рустамова М. С., Муминова Ш. Т. Генитальная инфекция при неразвивающейся беременности // «Мать и дитя». -Таджикистан, 2009. -№ 1- С.52–56.
  5. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. — М.: Триада-Х. — 2004.- С.80.
  6. Найденова A. B., Лыкова С. Г. Влияние урогенитальной хламидийной инфекции на репродуктивную функцию. // Материалы конференции, посвященной памяти профессора А. Я. Машкиллейсона. -М., 2004.-С. 119–120.
  7. Новиков Е. И., Глуховец Б. И., Осипов А. В., Стожарова С. И. Вирусная инфекция в генезе неразвивающейся беременности в I триместре беременности // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин». СПб., 2008. С.77–84.
  8. Побединская О. С. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности: спонтанные и неразвивающиеся беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.- С. 23.
  9. Савченко Т. Н. Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты в генезе невынашивания беременности в I триместре. Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. М., 2008.- С. 48.
  10. Серова О. Ф., Милованов А. П., Липовенко Л. Н., Зароченцева Н. В. Эн-дометриальные факторы неразвивающейся беременности. // Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя», -Москва, 2003. -С. 198–199.

Literatura

  1. Voronina E. S. Morfologicheskie izmenenija v jendometrii pri samoproizvol’nyh abortah, obuslovlennyh razlichnymi prichinami. // Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2008., № 3.-T.4. -S. 23–28.
  2. Dolgaja G. v. Diagnostika, lechenie i reabilitacija zhenshhin s nesostojavshimsja vykidyshem. Dis. … kand. med. nauk. M., 2011.- S. 108.
  3. Grinevich v. N. Gestacionnaja perestrojka spiral’nyh arterij matochno-placentarnoj oblasti v pervom trimestre beremennosti pri nezrelosti placenty. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2011.- S. 27.
  4. Istamova G. D., Rustamova M. S., Muminova Sh. T. Genital’naja infekcija pri nerazvivajushhejsja beremennosti // «Mat' i ditja». -Tadzhikistan, 2009. -№ 1- S.52–56.
  5. Makacarija A. D., Dolgushina N. v. Gerpeticheskaja infekcija. Antifosfolipidnyj sindrom i sindrom poteri ploda. — M.: Triada-H. — 2004.- S.80.
  6. Najdenova A. B., Lykova S. G. Vlijanie urogenital’noj hlamidijnoj infekcii na reproduktivnuju funkciju. // Materialy konferencii, posvjashhennoj pamjati professora A. Ja. Mashkillejsona. -M., 2004.-S. 119–120.
  7. Novikov E. I., Gluhovec B. I., Osipov A. v. , Stozharova S. I. Virusnaja infekcija v geneze nerazvivajushhejsja beremennosti v I trimestre beremennosti // Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii «Aktual’nye voprosy rodovspomozhenija i reproduktivnoe zdorov’e zhenshhin». SPb., 2008. S.77–84.
  8. Pobedinskaja O. S. Hronicheskij jendometrit v geneze nevynashivanija beremennosti: spontannye i nerazvivajushhiesja beremennosti. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2011.- S. 23.
  9. Savchenko T. N. Mikrobiologicheskie aspekty i faktory protivomikrobnoj zashhity v geneze nevynashivanija beremennosti v I trimestre. Avtoref. dis. … d-ra. med. nauk. M., 2008.- S. 48.
  10. Serova O. F., Milovanov A. P., Lipovenko L. N., Zarochenceva N. v. Jen-dometrial’nye faktory nerazvivajushhejsja beremennosti. // Materialy V Rossijskogo Foruma «Mat' i Ditja», -Moskva, 2003. -S. 198–199.

Библиографическая ссылка

Аманова А. М., Аскеров А. А., Микробиоценоз полости матки при замершей беременности // «Живые и биокосные системы». — 2014. — № 10; URL: http://jbks.ru/archive/issue-10/article-7.