Введение

Санкт-Петербург входит в 10 наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией территорий Российской Федерации. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге составляет 0,78%, почти в два раза превышая соответствующий показатель по Российской Федерации (0,4%). Пораженность взрослого населения города в возрасте 15—49 лет на 01.01.2012 года составила 1,4%, что может свидетельствовать о постепенном выходе эпидемии ВИЧ за рамки концентрированной. За весь период эпидемии ВИЧ-инфекции, начиная с 1987 г., в городе было выявлено более 42000 инфицированных ВИЧ жителей города, из них умерло 6165 человек [1]. Значительный рост выявления больных ВИЧ-инфекцией среди поступающих на лечение в стационары различного профиля начался с 2000 г. [9, 10, 11].

Одна из основных причин госпитализации в отделения терапевтического и хирургического профиля больных с ВИЧ-инфекцией — поражение органов дыхания. Тяжёлая легочная патология у этой категории пациентов, прежде всего, обусловлена туберкулёзом (ТБ), а также бактериальными, грибковыми и вирусными пневмониями [1, 3, 4]. На амбулаторном приёме и в стационарах врачи различных специальностей, прежде всего терапевты, встречаются с разнообразной легочной патологией у пациентов с ещё невыявленной ВИЧ-инфекцией [12, 13, 14]. В связи с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России, увеличением вероятности выявления пациентов с легочной патологией в многопрофильных стационарах актуальным представляется знание характера поражения нижних дыхательных путей, этиологического спектра бактериологического исследования трахеобронхиального содержимого, при возможной ВИЧ-инфекции. Назначение антибиотиков и гормонов у больных с ожогами и травмами может ускорить неблагоприятный исход при ВИЧ-инфекции.

В связи с ежегодно увеличивающимся потоком ВИЧ-инфицированных пациентов расширяется круг специалистов, принимающих участие в оказании комплексной медицинской помощи данной категории больных, что требует от них постоянного повышения уровня знаний по вопросам клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции [7, 8]. Значительно увеличивается продолжительность жизни на высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), что способствует увеличению резервуара инфекции. Доля умерших ВИЧ-инфицированных ургентных больных от умерших при неотложных заболеваниях, не обусловленных ВИЧ-инфекцией, возросла с 13,1%, в эру до назначения антиретровирусной терапии (до 1996 года), до 45,2% при ее активном использовании [4].

Цель исcледования

На основании клинических, лабораторно-инструментальных данных и материалов судебно-медицинских вскрытий провести ретроспективный анализ причин госпитализаций и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение (МЛПУ) МО РФ Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (ВМедА).

Материалы и методы

Проведен ретроспективный описательный анализ 1665 историй болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших на лечение в клиники ВМедА им. С. М. Кирова и протоколов судебно-медицинских вскрытий 20 умерших из данной категории больных. Клинический диагноз основной и сопутствующей патологии устанавливался по результатам стандартных анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных обследований. Причины смерти определялись по посмертным клиническим и патоморфологическим эпикризам и соответствовали кодам МКБ-10. ВИЧ-инфекция прижизненно документировалась по результатам выявления специфических антител в сыворотке крови к ВИЧ 1, 2 методом иммуноферментного анализа (ИФА). В отделении диагностики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов Центра клинической лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова проводились следующие исследования: Комби-тест-анти ВИЧ-1, 2 (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), Determine HIV — ½ (Alere Medical, Япония), Genscreen ULTRO — HIV Ag-Ab (Bio-Rad, Франция), Vironostica HIV MIXT (Organon Texnika, Франция). Экспертная оценка осуществлялась методом иммунногоблотинга (NewLavBlot Bio-Rad, Франция).

Результаты и обсуждения

Максимальные показатели выявления ВИЧ-инфекции в ВМедА отмечались в 2008 и 2010 годах, которые составили 3,8 и 3,9 (на 1000 госпитализированных в многопрофильный стационар пролеченных больных) соответственно. Эти показатели более чем в 2 раза превышали показатели выявляемости ВИЧ-инфекции в 1995—2000 гг. (рисунок1).

Рисунок 1 — Динамика выявления ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и МЛПУ (ВМедА) в 1999—2011 гг.

Начиная с 2003 года, среди ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в клиники ВМедА, стали регистрироваться случаи ВИЧ-инфекции с проявлениями вторичных заболеваний (рисунок 2).

Рисунок 2 — Динамика регистрации больных с манифестными формами ВИЧ-инфекции в МЛПУ (ВМедА)

Все случаи госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших впоследствии в клиниках, были обусловлены неотложными состояниями. Больные основной группы поступали, в основном, в клиники хирургического профиля: термических поражений — 10; неотложной хирургии — 6; клинику травматологии — 2. В клинику военно-полевой терапии поступил 1 больной; токсикологический центр — 1 больной. Чаще всего среди больных клиник ВМедА хирургического профиля выявлялись затяжные, рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания и сепсис (37,5%), заболевания органов дыхания (14%), онкологические заболевания (12,5%) (рисунок 3). Контрольную группу составили 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфицирования, поступившие в клиники ВМедА как хирургического, так и терапевтического профиля.

Рисунок 3 — Структура вторичных заболеваний у больных клиник ВМедА хирургического профиля с манифестными формами ВИЧ-инфекции

Первый летальный случай ВИЧ-инфицированного больного был зарегистрирован в ВМедА в 2002 году. Среди умерших в клиниках ВМедА за последние 10 лет ВИЧ-положительных лиц было 15 мужчин и 5 женщин, что отражает тенденцию в распределении ВИЧ-инфицированных лиц по гендерному признаку. Возраст пациентов колебался от 15 до 56 лет и составил в среднем 32,5 + 9,8 лет. Распределение больных по возрасту: до 20 лет — 2 (10%); 21–30 лет — 6 (30%); 31–40 лет — 10 (50%); старше 50 лет — 2 (10%) больных. Эти данные соответствуют преобладанию лиц молодого возраста среди ВИЧ-инфицированных жителей России и Санкт-Петербурга [1].

Проанализированы частота и спектр всех заболеваний в обследуемой группе по данным клинического обследования и результатам судебно-медицинского вскрытия (таблица 1).

Таблица 1 — Результаты клинического обследования и судебно-медицинского вскрытия больных клиник ВМедА

Патология

Клинический диагноз

Секционный диагноз

  1. Заболевания печени:

в том числе

гепатит В;

Гепатит С;

Цирроз печени

16

1

15

3

16

1

15

3

2. Заболевания ЖКТ:

— Хронический гастрит, язвенная болезнь;

— Хронический панкреатит,

фиброз поджелудочной железы;

— Хронический колит

2

1

1

2

1

1

3. Заболевания ССС:

— ИБС: кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

— эндокардит;

— миокардит;

— гипертоническая болезнь;

— церебральный атеросклероз,

Менингоэнцефалит

3

1

2

2

1

1

3

1

2

1

1

1

4. Заболевания почек:

Хронический пиелонефрит

2

2

5. Гинекологические заболевания: фибромиома матки

1

1

6. Анемия,

Лимфопения

Тромбоцитопения

6

3

2

6

3

2

7. Ожирение

3

3

8. Сепсис

9

10

9. Бронхолегочная патология, том числе:

12

15

Гнойный бронхит

1

1

Пневмония:

в том числе с плевритом

в сочетании с бронхитом

с пневмотораксом

с сепсисом

9

2

1

1

9

12

2

1

1

10

Туберкулез легких

1

1

Выраженный пневмофиброз

1

1

Всего:

20

20

Ретроспективный анализ показал, что по результатам секционного вскрытия у трех больных был выставлен диагноз пневмония, у одного больного сепсис, что не было выявлено при прижизненном клиническом обследовании.

Особого внимания заслуживают результаты более частого выявления патологии органов дыхания при секционном вскрытии, свидетельствующие о поражении бронхолегочного аппарата у таких больных гнойно-фибринозной пневмонией. Известно, что госпитальная пневмония может манифестировать, в том числе и на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции, при тяжелой соматической патологии, травмах и интоксикациях, часто определяет прогноз жизни для больного. Заболевания органов дыхания занимали второе место по частоте у обследованной основной группы лиц. Хотя наиболее часто у ВИЧ-положительных больных отмечалась патология печени (см. таблицу 1). При этом, патология легких была прижизненно выявлена у 12 больных (60,0%): кавернозный туберкулез легких — у 1 больного; гнойный бронхит — 1; пневмония — 9, (у 2 больных в сочетании с плевритом, у 1 больного — с пневмотораксом, у 1 больного — с гнойным бронхитом), выраженный пневмофиброз легких — у 1 больного. По секционным материалам бронхолегочные заболевания выявлены у 15 больных (75%), у 3 больных пневмония была диагностирована только при вcкрытии. Судебно-медицинская экспертиза подтверждала диагноз пневмонии в 9 случаях на стадии макроскопического исследования и в 12 случаях при проведении судебно-гистологического и бактериологического исследований трупного материала.

В то же время, результаты клинического обследования больных показали, что признаки гнойного эндобронхита по данным фибробронхоскопии, рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза легких в стадии распада и выраженного двустороннего пневмофиброза были выявлены в первые сутки поступления в стационар у 3 пациентов. Следовательно, у 15% обследованной группы имела место фоновая бронхолегочная патология.

Анализ историй болезни больных показал, что клинические признаки пневмонии определялись у 9 пациентов в сроки от 2 до 6 дня (в среднем на 2,6 день), рентгенологическое подтверждение имело место у всех 9 больных. Пневмония у всех больных носила госпитальный (аспирационный) характер, в финале болезни она протекала на фоне длительной ИВЛ, что определяло особенности ее течения и, по-видимому, затрудняло ее своевременную диагностику.

Тяжелое течение госпитальной пневмонии у группы ВИЧ-инфицированных больных характеризовалось: двухсторонним поражением легких, угнетением сознания различной степени тяжести, развитием септического процесса в 100% случаев, гнойно-деструктивным характером воспаления легочной ткани в сочетании с гемодинамическими расстройствами и нарастающей анемией и лимфопенией (78%), появлением внелегочных очагов инфекции (44,4%), краткосрочной по времени исхода летальностью (средний койко-день составил 4,71).

Среди больных с впервые установленной ВИЧ-инфекцией (11 больных) пневмония имела место в 4 случаях. В то же время у больных со стажем ВИЧ-инфицированности (9 больных) пневмония была диагностирована в 2 раза чаще. Туберкулез легких в стадии распада был выявлен у больного с длительностью ВИЧ инфекции, составляющей 11 лет.

Для оценки этиологического спектра поражения органов дыхания бактериологическое исследование трахеобронхиального содержимого, полученного при фибробронхоскопии 14 ВИЧ-инфицированных больных с пневмонией и трахеобронхитом, было проведено в 7 случаях.

Наличие септического процесса у ВИЧ-инфицированных лиц с пневмонией было клинически диагностировано в 9 случаях (в 75% всех пневмоний и 45% всех больных), по данным вскрытия признаки сепсиса в стадии септицемии выявлены у 1 больного без пневмонии. Бактериологическое исследование биоматериала проводилось у 9 больных в микробиологической лаборатории Центра клинической лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (таблица 2).

Таблица 2 — Ассоциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала ВИЧ-инфицированных больных с трахеобронхитом, пневмонией и сепсисом (n=9, абсолютное число больных)

№ п/п 

Биологический материал

Трахеобронхиальное содержимое

Кровь

Секционный материал

Ткань легкого

1

Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumonia

2

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia

3

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter calcoaceticus.

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter calcoaceticus.

4

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

5

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

6

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

7

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter calcoaceticus

8

Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumonia,

Acinetobacter calcoaceticus.

9

Enterococcus faecium,

Candida albicans,

Proteus vulgaris

Enterococcus faecium,

Proteus vulgaris

Микрофлора биологичеcкого материала, полученного у больных обследуемой группы, типична для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Pneumocyctis jiroveci при гистологическом исследовании секционного материала легочной ткани обследуемых больных выявлено не было. Комплексных диагностических исследований на наличие пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) не проводилось. Хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом данные возбудители являются вероятными этиологическими агентами, как госпитальных пневмоний, так и специфических поражений легких при СПИДе. Причем по данным М. В. Войно-Ясенецкого, частота сочетания пневмоцистной пневмонии с ЦМВИ доходит до 80–100%. В этом случае вирусная инфекция угнетает гуморальный и клеточный иммунитет, таким образом, усиливая агрессивность и вирулентность пневмоцист [15, 16]. Представляется возможным проводить раннюю диагностику пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и своевременно обследовать эту категорию больных.

Средний койко-день у больных с сепсисом при наличии ВИЧ-инфекции составил день 4,71+0,9 (в том числе у больных с ожогами — 3,4 дня), что значимо меньше, чем средний койко-день у пациентов, не отягощенных ВИЧ-инфицированием (в контрольной группе из 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без ВИЧ — инфицирования койко-день составил 8,7+5,3 дня). Это косвенно может свидетельствовать о наличии у ВИЧ-инфицированных больных специфической иммуносупрессии [11].

Отсутствие своевременных сведений о факте и стаже ВИЧ-инфицированности у большинства больных лишает лечащих врачей возможности своевременного изолирования их в отдельные палаты, с целью минимизирования риска развития госпитальной инфекции, назначения адекватной комбинированной антибактериальной терапии с включением противогрибковых и антиретровирусных препаратов, что отражается на результатах лечения. В связи с этим нам представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии экспресс-тестами для определения антител к ВИЧ.

На основании полученных результатов можно предположить, что манифестные формы ВИЧ-инфекции оказали дополнительное отрицательное влияние на прогноз основной, в том числе и бронхолегочной патологии при госпитализации пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии клиник Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

В связи с ограниченной выборкой полученные результаты анализа ретроспективного исследования причин госпитализации и смертности в многопрофильном стационаре среди ВИЧ-инфицированных больных должны быть продолжены для сравнения характера течения основного заболевания, послужившего причиной смерти больных в стационаре, на фоне ВИЧ-инфекции и без нее. Это будет полезно для совершенствования стандартов диагностики и лечения пациентов, профилактики бронхолегочных осложнений у пациентов с ожогами и травмами в отделениях хирургического профиля.

Выводы

  1. Среди причин госпитализации у 15% умерших ВИЧ-инфицированных больных заболевания органов дыхания предшествовали моменту поступления в стационар. На госпитальном этапе бронхолегочная патология прижизненно была диагностирована у 60% умерших больных, на секции — у 75%. В спектре бронхолегочных заболеваний преобладают госпитальные пневмонии — 80%, которые развивались в короткие сроки (в среднем на 2,6 день) в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии клиник Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
  2. Наиболее частой непосредственной причиной летальности больных с патологией органов дыхания (в 50% случаев) на фоне ВИЧ-инфекции явилась легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне ранней госпитальной пневмонии, характеризующейся двусторонностью пневмонического процесса, его гнойно-деструктивным характером, частым и ранним развитием сепсиса, развитием внелегочных очагов инфекции, наличием коматозного состояния, необходимостью проведения искусственной вентиляции легких, краткосрочной летальностью.
  3. Представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров экспресс-тестами для определения антител к ВИЧ, поскольку ВИЧ-инфекция ухудшает прогноз больных, госпитализированных в ОРИТ. Это позволит своевременно изолировать их в отдельные палаты с целью минимизирования риска развития внутригоспитальной инфекции.

Литература

  1. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге. / Под ред. Н. А. Белякова, В. В. Рассохина // ВИЧ/СПИД-информационно-аналитический бюллетень. СПб., 2012. № 1. — 80 с.
  2. Евстигнеев И.Е., Махова И.Б., Василенко П.И. и др. Легочная патология у ВИЧ-инфицированных в практике терапевта // Украинский Тер. Журнал, 2011. № 1. — С.70–75.
  3. Жолобов В. Е., Беляков Н. А., Степанова Е.В. и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2009. Т.1, № 1.- С.68–77.
  4. Загдан З. М., Ковеленов А. Ю., Хаймер Р. Сопутствующие заболевания и причины смерти среди больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Журнал инфектологии, 2011. Т.3. № 1. — С.39–44.
  5. Лобзин Ю. В., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. ВИЧ-инфекция в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2010. № 5. — С.32–34.

  6. Волжанин В. М., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. Состояние диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции в военных лечебно-профилактических учреждениях и задачи подготовки медицинского персонала по этой проблеме // Воен.-мед. журн., 2009. Т. 330. № 6. — С. 13–18.
  7. Буланьков Ю. И., Васильев В. В., Орлова Е. С. Повышение уровня знаний медицинских работников — актуальное направление противодействия ВИЧ-инфекции // Сибирский медицинский журнал, 2008. Т. 82. № 7. — С. 140–142.
  8. Онищенко Г. Г. ВИЧ-инфекция — проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия, 2009. Т.1. № 1. — С.5–9.
  9. Покровский В. В. ВИЧ/СПИД в России: ситуация и прогноз // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. № 6. — С. 44–48.
  10. Багненко С. Ф., Дубикайтис П. А.,. Минаева Н. В. и др. Структура обращений ВИЧ-инфицированных больных в стационар скорой помощи // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 3.- С.81–87.
  11. Азовцева О. В., Архипов Г. С., Архипова Е. И. и др. Особенности поражения органов дыхания у ВИЧ/СПИД больных на разных стадиях иммуносупрессии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 4. — С. 62–67.
  12. Королева И. М. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным и приобретенным) // Сonsilium medicum. Болезни органов дыхания, 2010. № 1. — С.16 — 17.
  13. Васильева Т. Е., Литвинова Н. Г., Шахгильдян В. И. и др. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив, 2007. № 3. — С.33–35.
  14. Войно-Ясенецкий М. В. Биология и патоморфология инфекционного процесса. Л.: Медицина, 1981. — 207 с.
  15. Пневмоцистоз. Учебное пособие / Р. А. Аравийский [ и др.]. СПб.: Изд-во СЗГМУ, 2012. — 24 с.

Literaturе

  1. VICh-infekciyaSankt-Peterburge. / Pod red. N. A. Belyakova, v. V.Rassoxina. — VICh/SPID-informacionno-analiticheskij byulleten'. —
  2. SPb., — 2012., № 1. — 80 s.
  3. Evstigneev I. E. Legochnaya patologiya u VICh-inficirovannyx v praktike terapevta / I. v. Evstigneev, I. B. Maxova, P. I. Vasilenko i dr. // Ukrainskij Ter. Zhurnal. — 2011. — № 1. — S.70–75.
  4. Zholobov v. E. Razvitie e’pidemii VICh-infekciiSankt-Peterburge / v. E. Zholobov, N. A. Belyakov, E. v. Stepanova i dr. // VICh-infekciya i immunosupressii. — 2009. — T.1, № 1.- S.68–77.
  5. Zagdan Z. M. Soputstvuyushhie zabolevaniya i prichiny smerti sredi bol’nyx VICh-infekciejSankt-Peterburge i Leningradskoj oblasti / Z. M. Zagdan, A.Yu. Kovelenov, R. Xajmer // Zhurnal infektologii — 2011. — T.3., № 1.- S.39–44.
  6. Lobzin Yu. v. VICh-infekciya v mnogoprofil’nom stacionare / Yu. v. Lobzin, Yu. I. Bulan’kov, v. N. Bolexan i dr. // E’pidemiologiya i infekcionnye bolezni. — 2010. — № 5. — S.32–34.
  7. Volzhanin v. M. Sostoyanie diagnostiki i profilaktiki VICh-infekcii v voennyx lechebno-profilakticheskix uchrezhdeniyax i zadachi podgotovki medicinskogo personala po e’toj probleme / v. M. Volzhanin, Yu. I. Bulan’kov, v. N. Bolexan i dr. // Voen.-med. zhurn. — 2009. -T. 330, № 6. — S. 13–18.
  8. Bulan’kov Yu. I. Povyshenie urovnya znanij medicinskix rabotnikov — aktual’noe napravlenie protivodejstviya VICh-infekcii / Yu. I. Bulan’kov, v. V. Vasil’ev, E. S. Orlova // Sibirskij medicinskij zhurnal. — 2008. — T. 82. — № 7. — S. 140–142.
  9. Onishhenko G. G. VICh-infekciya — problema chelovechestva./ G. G. Onishhenko // VICh-infekciya i immunosupressiya. — 2009. — T.1, № 1. — S.5–9.
  10. Pokrovskij v. V. VICh/SPID v Rossii: situaciya i prognoz / v. V. Pokrovskij // E’pidemiologiya i infekcionnye bolezni. — 2008. — № 6. — S. 44–48.
  11. Bagnenko S. F. Strukturaobrashhenij VICh-inficirovannyx bol’nyx v stacionar skoroj pomoshhi./ S. F. Bagnenko, P. A. Dubikajtis, N. v. Minaeva i dr. // VICh-infekciya i immunosupressii. — 2011. — T.3, № 3.- S.81–87.
  12. Azovceva O. v. Osobennosti porazheniya organov dyxaniya u VICh/SPID bol’nyx na raznyx stadiyax immunosupressii / O.v. Azovceva, G. S. Arxipov, E. I. Arxipova i dr. // VICh-infekciya i immunosupressii. — 2011. — T.3, № 4. — S. 62–67.
  13. Koroleva I. M. Pnevmonii u lic s immunodeficitom (vrozhdennym i priobretennym) / I. M. Koroleva // Sonsilium medicum. Bolezni organov dyxaniya — 2010. — № 1. — S.16 -17.
  14. Vasil’eva T. E. Legochnaya patologiya u bol’nyx VICh-infekciej./ T. E. Vasil’eva, N. G. Litvinova, v. I. Shaxgil’dyan i dr. // Terapevticheskij arxiv — 2007. — № 3. — S.33–35.
  15. Vojno-Yaseneckij M. v. Biologiya i patomorfologiya infekcionnogo processa / M.v. Vojno-Yaseneckij. — L.: Medicina. — 1981. — 207 s.
  16. Pnevmocistoz. Uchebnoe posobie./ R. A. Aravijskij [ i dr.] — SPb.: Izdatel’stvo SZGMU, 2012. — 24 s.
  17. Библиографическая ссылка

    Гришаев С. Л., Шарова Н. В., Буланьков Ю. И., Орлова Е. С., Патология органов дыхания среди причин госпитализации и смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов при оказании им неотложной медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении // «Живые и биокосные системы». — 2014. — № 9; URL: http://www.jbks.ru/archive/issue-9/article-5.